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Gonorrea

La gonococia (blenorrea, blenorragia o gonorrea) es una enfermedad infectocontagiosa, exclusiva de la especie humana, que se transmite por contacto sexual y está producida por la Neisseria gonorrhoeae.

La gonorrea es una ETS común causada por una bacteria con forma de riñón que crece en pares (en inglés, se la conoce popularmente por los nombres de "clap", "dose" o "drip").



El gonococo se asienta en las mucosas recubiertas por un epitelio columnar o transicional. Puede diseminarse a través del torrente sanguíneo a otras áreas del organismo como los órganos genitales internos, ojos, articulaciones, piel, pericardio, hígado y meninges.

En general, es una infección de la uretra o del cuello uterino que puede propagarse a las glándulas y órganos vecinos por vía ascendente, pero en ocasiones, la infección local primitiva puede ser extragenital, produciendo cuadros de conjuntivitis, oftalmía, faringitis y anorrectitis. Además, puede ser asintomática y localizarse en las mucosas uretral, endocervical, rectal y faríngea.

 

¿Afecta por igual a hombres que a mujeres?

Las manifestaciones clínicas y la historia natural de la infección difieren notablemente en los varones y las mujeres. El 60% de las mujeres no tiene síntomas visibles en comparación con el 20% de los hombres. Entre el 3 y el 12% de los varones afectados pueden presentar una infección uretral sin sintomatología, constituyendo un grupo transmisor de la enfermedad muy importante. Sin embargo, en la mujer, la ausencia de síntomas específicos determina que no se diagnostique esta afección.

Además, la posibilidad de asociarse en el cérvix a otras infecciones hace que, incluso tras una exploración adecuada, no se llegue al diagnóstico correcto, lo que contribuye a que se mantenga la creencia de que en la mujer la incidencia de gonococias asintomáticas es altísima.

 

¿Se puede prevenir?

La prevención dependerá del conocimiento y la actitud particular que tenga el individuo sobre estas enfermedades, y de las estrategias que cree y promocione la comunidad, como programas de educación e información para limitar la infección en los grupos de riesgo (prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos, adolescentes) y en el resto de la población.

El control de la gonococia en el adulto se basa en el correcto diagnóstico y tratamiento, el seguimiento de los contactos sexuales expuestos y el establecimiento de sistemas de vigilancia. De forma individual se recomendará la utilización del preservativo, tanto en el varón como el comercializado para la mujer.

Puede evitarse mediante la selección cuidadosa de las parejas sexuales o restricción del número de las mismas; el uso del condón, diafragma y preparaciones espermicidas con nuevas parejas. Según las investigaciones, el preservativo masculino se muestra efectivo frente a la gonorrea. Además, se puede administrar un tratamiento preventivo con antibióticos, en caso de posible contacto con una persona infectada. De esta forma, pueden evitarse complicaciones en individuos asintomáticos y se minimiza la diseminación de la infección.

En este sentido, todo hombre que sienta dolor al orinar y observe una secreción de la uretra deberá someterse a examen diagnóstico y a tratamiento en su caso. El nivel de infección de la gonococia es alto y el riesgo para la mujer de adquirir la enfermedad a partir de un varón infectado se estima entre el 50 y 70%, mientras que para que para un varón se infecte a partir de una mujer, el riesgo desciende hasta el 20 ó 30%. Dicho riesgo se incrementa directamente con el número de parejas sexuales y depende también de las áreas anatómicas implicadas o expuestas.

 

¿Cómo se produce el contagio?

Se transmite de un individuo infectado a uno sano por contacto personal directo, por lo general sexual. No se adquiere en asientos de retretes o de orinales, sino por contacto directo de una membrana mucosa infectada con una sana, vía oral, vaginal, uretral, rectal, o por el cuello uterino.

 

¿Cuáles son los síntomas que presenta el hombre?

El período de incubación es de tres a cinco días. En los hombres hay molestias o ardor al orinar, que puede ir seguido de secreción uretral que se hace espesa, cremosa y de color amarillo verdoso. Mientras que en las mujeres puede haber o no secreción vaginal anormal, así como sensación de ardor al orinar, lo más corriente es la infección de las glándulas de Bartholin.

En la exploración del varón se observa una gran asimetría de la bolsa escrotal por la inflamación, que es máxima en el epidídimo. El diagnóstico diferencial fundamental debe realizarse con la torsión testicular y con los tumores testiculares. Con frecuencia, el meato urinario está edematizado y enrojecido. El cuadro clínico puede limitarse a una uretritis anterior aguda o evolucionar hacia una uretritis posterior y, en ocasiones, asociarse a síntomas de tenesmo y micción muy dolorosa, con aparición de gotas de sangre al final de aquélla e, incluso, dolor en la erección.

Los orificios glandulares situados junto al frenillo y parauretrales pueden ser infectados por el gonococo y presentarse clínicamente como unos pequeños nódulos inflamatorios, semiduros y redondeados, palpables junto al frenillo y al surco balanoprepucial. La complicación local más frecuente y por contigüidad es la epididimorquitis, con un comienzo brusco de dolor e inflamación unilateral que alcanza hasta el testículo. Puede complicarse también con cuadros de prostatitis aguda, aunque a veces, puede limitarse a un solo lóbulo, por lo que la sintomatología es muy variada; no obstante, el dolor se localiza generalmente en el perineo, y se siente la necesidad imperiosade orinar y, a veces, presenta fiebre moderada.

 

¿Qué síntomas presenta en la mujer?

  • Secreciones anormales de la vagina
  • Sensación de ardor al orinar
  • Dolor en el abdomen
  • Fiebre
  • Dolor durante las relaciones sexuales
  • Sensación de sequedad, dolor y aspereza en la garganta (cuando se tiene gonorrea en la garganta)
  • Dolor, secreción y sangrado del ano (cuando se tiene gonorrea en el ano)
  • Enrojecimiento, picazón o secreciones de los ojos (cuando se tiene gonorrea en los ojos)

En la mujer la infección se localiza en primer lugar en el epitelio columnar del endocérvix, originando un cuadro de endocervicitis y, al contrario que en el varón, los signos y síntomas no están bien definidos. La mayoría desarrolla signos muy discretos o inespecíficos, entre los cuales, los más frecuentes son leucorrea, disuria y prurito genital, pero puede ser asintomático en el 50% de los casos. La abundante supuración amarillo-verdosa y espesa que suele originarse en la cervicitis gonocócica puede pasar inadvertida por considerarse normal, dada la frecuencia de leucorrea producida por otras causas.

La localización del gonococo en la uretra femenina suele ser posterior a la afectación cervical; la infección se produce por las propias secreciones y origina un cuadro clínico de disuria, polaquiuria y tenesmo, en ocasiones clínicamente indistinguible de una cistitis. El orificio externo del conducto excretor de las glándulas de Bartholin permite la entrada del gonococo y provoca un cuadro clínico denominado bartolinitis. Aunque ésta puede constituir el síntoma inicial, suele ser secundaria a una cervicitis o uretritis gonocócica. El proceso, generalmente unilateral, puede ser tan agudo que obstruye el conducto excretor ocasionando un absceso muy doloroso, rojo y caliente al principio y fluctuante después, que puede abrirse espontáneamente.

Habitualmente, si el proceso inflamatorio no es muy intenso, es posible observar una secreción purulenta con abundantes gonococos por el orificio de la desembocadura de la glándula. La infección ascendente en la mujer es un problema grave, ya que entre el 10 y el 17% de los casos de gonococia femenina desarrollan salpingitis aguda, y el 20% de ellas tendrá problemas de esterilidad. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) engloba los términos de endometritis, salpingitis y peritonitis, ya que es difícil diferenciarlas clínicamente, e incluso ocurren de manera simultánea. El gonococo participa etiológicamente de la EIP en un 40 ó 50% de los casos y puede producir cuadros agudos, subagudos y crónicos.

Existen factores en la mujer que pueden favorecer la infección ascendente, como alteraciones anatómicas o funcionales, cambios menstruales, utilización de anovulatorios orales y dispositivos intrauterinos. Los criterios clínicos para el diagnóstico presuntivo de la EIP son la aparición de fiebre con leucocitosis y aumento de la VSG; asimismo, suelen asociarse náuseas y vómitos. La paciente manifiesta leucorrea, disuria y metrorragias, con dolor anexial en la deambulación y en las relaciones sexuales.

La mayoría de los hombres infectados con gonorrea sienten quemazón al orinar y se caracteriza por una secreción blanco-amarillenta. Aunque generalmente la mujer no tiene síntomas, las que los presentan muestran secreción vaginal y posiblemente quemazón al orinar. También pueden tener dolor abdominal o sangrado anormal.


¿Cómo se diagnóstica esta enfermedad?

El diagnóstico se realiza examinando una muestra de secreción; o bien, a través de la orina obtenida en la primera micción de la mañana. En los homosexuales deben obtenerse además muestras anales y son también convenientes las faríngeas; en la mujer la más idónea es la cervical, debiéndose realizar también una extensión uretral y vaginal.

No se debe realizar sólo por criterios clínicos, sino que ha de procederse a la toma del exudado o supuración correspondiente para demostrar la presencia de N. gonorrhoeae. Para obtener la muestra en el varón se introduce una torunda fina de algodón comercial, de 2 a 4 cm en la uretra anterior, y se le imprime un giro enérgico para que se adhiera suficiente cantidad de exudado. En la mujer, tras la introducción del espéculo, se recoge la supuración endocervical mediante una torunda introducida también de 2-4 cm dentro del cérvix uterino. También la recogida de muestra se puede realizar con técnicas semejantes en el recto y en la faringe.

La tinción de Gram es el método de elección para el examen directo de las muestras. La observación de diplococos gramnegativos en el interior de los leucocitos polimorfonucleares establece el diagnóstico de gonococia en el varón y tiene una sensibilidad del 96%. Sin embargo, en la mujer la sensibilidad de la tinción es del 50-60%. El cultivo de la muestra es de gran utilidad, sobre todo en la mujer y en las extensiones procedentes del recto y faringe, por la gran variedad de flora, donde es relativamente frecuente el fracaso de la tinción de Gram.

El diagnóstico diferencial clínico de la uretritis gonocócica con la uretritis no gonocócica (UNG) es en ocasiones difícil, porque el paciente puede no precisar el período de incubación, por la escasez de sintomatología subjetiva u objetiva, e incluso porque al haber orinado recientemente, ha disminuido la supuración en la primera consulta.

En todos los casos es importante que siempre se realice inmediatamente. La infección sintomática de la gonococia se localiza en la mucosa que haya servido de puerta de entrada al gonococo, produciendo especialmente cuadros clínicos no complicados de uretritis en el varón y cervicitis en la mujer. La rectitis y la faringitis se producen en ambos sexos relacionados con contactos sexuales anales o bucales.

Por su parte, la conjuntiva del recién nacido se infecta durante el alumbramiento, al pasar por el canal del parto de la madre con infección gonocócica cervical, produciéndose una conjuntivitis gonocócica del recién nacido (oftalmia neonatorum).

Desde un punto de vista clínico, la gonorrea en sus primeros estadios es parecida a la uretritis no especifica, pues la uretritis no gonocócica es de dos a tres veces más común que la gonorrea en la población general.

 

¿Qué tratamiento se debe prescribir?

La gonorrea se trata con eficacia mediante penicilina y antibióticos por vía oral o intramuscular y, en ocasiones, intravenosa. El mayor problema epidemiológico respecto a la gonococia ha sido la aparición periódica de resistencia a los antibióticos. Con el paso de los años se precisaban mayores dosis de penicilina, hasta el punto que incluso se llegó a abandonarlo como tratamiento de elección, debido a la aparición de cepas productoras de betalactamasas.

Los brotes de gonococia causados por estas cepas provocaron cambios en las pautas terapéuticas, con un mayor uso de las tetraciclinas y la espectinomicina. El interés en el tratamiento de la gonococia se ha centrado en la utilización de un antimicrobiano que actúe sobre las cepas resistentes a la penicilina, las productoras de penicilinasa, y también sobre los gonococos resistentes a las tetraciclinas. Asimismo, se recomienda el empleo de un antibiótico administrado en monodosis que produzca los menores efectos secundarios posibles.

En los últimos años se ha vuelto a revisar la terapéutica debido a las resistencias y a las elevadas cifras de concentración inhibitoria mínima (CIM) de la espectinomicina.


¿Cuánto puede tardar en curarse?

Aunque algunos autores cifran la duración del tratamiento en siete días, aún no ha sido establecida, por lo que dependerá de la evolución clínica y de los controles microbiológicos del paciente. En caso de meningitis y endocarditis por N. gonorrhoeae se requieren pautas de ceftriaxona de uno a dos gramos por vía intravenosa cada 12 horas.

La duración de la terapéutica no se ha establecido, pero se aconseja para la meningitis unos 10 ó 14 días, y para pacientes con endocarditis, aproximadamente unas cuatro semanas. El recién nacido de madre con gonococia no tratada, que padece oftalmía o infección gonocócica diseminada, debe tratarse durante siete días (entre 10 y 14 días si existen síntomas de meningitis).

Tras el tratamiento de la gonococia se procede a un control clínico y microbiológico tanto del paciente como de las parejas sexuales que estuvieron expuestas al gonococo. Las pruebas de control de curación incluyen habitualmente extensiones y cultivos de uretra en el varón y de cérvix en la mujer. En el caso de que la extensión y los cultivos sean negativos, y el paciente presente todavía un exudado seroso, discreto y síntomas mínimos de disuria no procede repetir el tratamiento, sino que deben identificarse en el laboratorio posibles microorganismos asociados que puedan ser responsables.

Con cierta frecuencia el padecimiento de una gonococia representa para el enfermo una experiencia desagradable que se acompaña de cierto grado de culpabilidad, al que se añade un estado de ansiedad incluso obsesivo, que lo lleva a consultar repetidamente al médico sin presentar síntomas clínicos ni alteraciones de laboratorio. En estos casos conviene prestar ayuda psicológica.


¿Qué consecuencias para el organismo tiene esta enfermedad?

Sin tratamiento, la infección puede diseminarse por contiguidad y provocar cuadros clínicos en estructuras anatómicas próximas, como infección de las glándulas parauretrales, epididimitis, salpingitis, abscesos, linfangitis, o diseminarse por vía hematógena, originando una infección gonocócica con manifestaciones cutáneas, artritis, endocarditis, e incluso meningitis.

Tanto las complicaciones locales como las generales revisten mayor gravedad que los cuadros sintomáticos iniciales. En los hombres, si no es tratada se seguirá extendiendo por las zonas adyacentes, y llegando a los testículos puede ser causa de esterilidad permanente. En las mujeres, en caso de infección del útero o de las trompas de Falopio se presenta sangrado menstrual anormal y dolor en la parte baja y media del abdomen, acompañados de fiebre y escalofríos, en este caso, puede llegar a producir esterilidad.


¿Pueden quedar secuelas?

La secuela característica en caso de que los pacientes no reciban tratamiento es la infertilidad. Es frecuente (10-17%) en mujeres que han padecido gonorrea no tratada que puedan desencadenar una enfermedad inflamatoria pélvica, ya que son bacterias que infectan el cuello uterino y ascienden hasta el útero, pudiendo afectar a las trompas de Falopio. En las mujeres ésta es la manifestación frecuente más grave de enfermedad transmitida por contacto sexual. Los microorganismos que suelen encontrarse son gonococos y Chlamydia.


¿Puede llegar a ser mortal?

En principio no tiene consecuencias mortales, a no ser por asociación con otra enfermedad inmunológica que permita la extensión y generalización de la infección.
Fotografías
Vagina
Pene
Garganta

 

 

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